综述：运动员腹股沟疼痛的神经性病因：了解神经受累情况
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时间：2025年03月17日
来源：International Orthopaedics 2.0
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这篇综述聚焦运动员腹股沟疼痛，尤其是腹股沟相关疼痛。通过剖析神经解剖、病因、诊断和治疗，发现神经紊乱影响显著。保守治疗是一线方案，手术对顽固病例有效。未来应聚焦胶原缺乏等研究，助力精准诊疗。
引言
运动员腹股沟疼痛长期困扰医疗人员，虽经多年研究，仍存在诸多未解之谜。该病症在需要频繁踢腿、快速变向和高强度运动的运动员中尤为常见。一项针对不同比赛水平足球运动员腹股沟疼痛患病率的研究显示，6 周内，59% 的男性球员和 45% 的女性球员至少经历过一次腹股沟疼痛。
腹股沟疼痛不仅严重影响运动员的竞技表现，还因其潜在病理的复杂性、术语和诊断定义的不一致，给运动医学医生、外科医生和物理治疗师带来巨大挑战。2014 年在卡塔尔多哈举行的第一届世界运动员腹股沟疼痛大会达成了腹股沟疼痛术语和分类的共识。次年，相关出版物概述了与腹股沟疼痛相关的主要临床实体，将其分为内收肌相关、髂腰肌相关、腹股沟相关和耻骨相关，髋部相关的腹股沟疼痛也被视为密切相关的类型。此外，胃肠道、泌尿生殖系统和骨骼疾病等多种病症，都可能表现出类似运动相关腹股沟疼痛的症状，在诊断时需加以鉴别。
腹股沟相关的腹股沟疼痛表现为腹股沟管区域的不适，伴有该区域压痛，但无明显可触及的腹股沟疝。若在腹肌抗阻测试、Valsalva 动作、咳嗽或打喷嚏时疼痛加剧，则更有可能是这种病症。目前专家对其确切病因存在争议，且通过临床检查诊断难度较大，本文将重点探讨这一病症。
解剖
腹股沟区域位于前腹壁的下外侧部分，腹股沟管是其核心解剖结构。这里是腹外侧肌肉与骨盆、腹直肌和髋内收肌的连接部位，髂腰肌则位于腹股沟韧带下方。腹股沟管的前壁为腹外斜肌腱膜，后壁为腹横筋膜，上壁由腹内斜肌和腹横肌构成，下壁是腹股沟韧带。男性的精索、女性的圆韧带以及相关血管和神经都通过腹股沟管。
腹股沟区域在运动中至关重要，它是腹壁和下肢力量交汇的枢纽，同时也是腹壁的薄弱点，容易受到拉伤和损伤。
有三条主要的感觉神经穿过腹股沟管，分别是髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经的生殖支。髂腹股沟神经和髂腹下神经起源于 T12和 L1脊神经，在进入腹股沟区域前位于腰大肌上方，穿过腹横肌和腹内斜肌，在髂前上棘内侧进入腹股沟区域，之后在腹外斜肌和腹内斜肌及其腱膜之间走行。髂腹股沟神经通常越过提睾肌，通过腹股沟外环穿出；髂腹下神经则更靠近头侧，沿腹内斜肌走行，最终到达腹直肌筋膜的交界处。
生殖股神经的生殖支起源于 L1和 L2脊神经，通过腹股沟深环进入腹股沟区域，在精索下方，被提睾肌筋膜覆盖，最后通过腹股沟外环穿出。不过，这三条神经并非在每个人身上都存在。研究表明，髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经生殖支的出现率分别为 96%、94% 和 90%。
这些神经的走行存在显著差异，且感觉功能常有重叠。对髂腹股沟神经分支和分布的研究发现，其分支模式多达 16 种，分布类型有 8 种，其中阴囊前部分布较为常见，这表明阴囊疼痛并非仅由生殖股神经生殖支介导。此外，除了 90.7% 的髂腹股沟神经皮支外，35.2% 的腹股沟区域还存在生殖股神经生殖支的皮支，13% 的情况下，生殖支和髂腹股沟神经在腹股沟管内会合。这种复杂的神经解剖结构使得患者疼痛定位困难，也增加了临床诊断是哪条神经引起疼痛的难度。
病因
腹股沟相关腹股沟疼痛的病因主要分为神经性和伤害感受性两类。神经性疼痛通常是由于神经受到上方腱膜的压迫或腹股沟管后壁的隆起而被卡压引起；伤害感受性疼痛则与肌肉骨骼因素有关，如腱膜撕裂或腹股沟韧带附着点病变。神经性疼痛常表现为电击样、灼烧样或刺痛感，而伤害感受性疼痛多为刺痛、钝痛或酸痛。
腹股沟疝有时可能无症状，但在某些情况下，会因直接压迫神经而导致疼痛。组织病理学研究发现，受压神经远端会出现脂肪变性。腹股沟疝手术后疼痛的研究表明，直接神经损伤（如切断或缝合）主要导致神经性疼痛，术后炎症反应（如瘢痕组织形成或异物反应）则会引发伤害感受性疼痛。
一种疼痛发展的顺序模型认为，遗传易感性、年龄、记忆和精神状态等多种因素，在神经性或伤害感受性神经损伤后的神经可塑性变化中发挥作用，这也解释了相似损伤个体间疼痛发作和强度存在差异的原因。目前证据显示，腹股沟相关腹股沟疼痛的主要疼痛源位于腹股沟管内神经所在位置，而非腹膜前平面，这对选择合适的治疗方法至关重要。
检查
临床评估是诊断腹股沟疼痛的关键，但腹股沟相关腹股沟疼痛在检查中难以重现。患者的病史和症状表现各异，部分运动员在运动期间及运动后会持续感到疼痛，疼痛部位主要集中在腹股沟韧带、腹股沟后壁、斜肌和腹直肌远端，这种疼痛分布与髂腹股沟神经和髂腹下神经的皮节相符，多为钝痛或刺痛，符合伤害感受性疼痛机制。而另一些患者在日常活动中疼痛不明显，但在进行快速变向、踢球、加速或减速等高强度运动时，会突然出现短暂的电击样或灼烧样疼痛，这更倾向于神经性疼痛，可能是神经直接受压或卡压所致。在某些情况下，髂腹股沟神经或髂腹下神经会穿过腹外斜肌腱膜，容易在纤维化组织中被卡压，这种情况在运动员中更为常见。此外，腹股沟后壁隆起常与生殖股神经生殖支受压有关。
临床评估首先是对腹股沟管进行触诊，包括阴囊皮肤的内陷和在患者进行 Valsalva 动作时对腹股沟管进行指检，随后进行肌肉抗阻测试，以评估腹外侧壁的力量并判断是否会引发疼痛。研究发现，Valsalva 动作是最常出现阳性结果的触诊测试，但没有单一测试能可靠地诊断运动员腹股沟相关腹股沟疼痛。回顾性研究表明，44% 的腹股沟疼痛运动员涉及多个解剖结构，这凸显了全面检查的重要性，检查应包括内收肌、髂腰肌、耻骨和髋关节。
影像学
诊断性影像学在评估腹股沟疼痛中起辅助作用，有助于排除其他病因，并了解受影响区域的结构完整性。然而，目前对于腹股沟相关腹股沟疼痛的影像学检查，尚无普遍接受的金标准，这给结果解读带来困难。
常用的影像学检查方法包括 X 线、超声（US）和磁共振成像（MRI）。X 线通常用于初步排除骨性异常，如耻骨联合骨炎、应力性骨折或撕脱伤，但它对腹股沟区域软组织病变的显示能力有限。超声是一种动态成像技术，可实时评估腹股沟区域，对发现后壁隆起、腹股沟管动态变化和细微软组织异常有帮助，但超声检查结果很大程度上依赖操作人员，解读时需谨慎。MRI 能对软组织进行最全面的评估，可显示肌肉、肌腱和骨髓的变化。在腹股沟疼痛的运动员中，常可观察到耻骨骨髓水肿和耻骨联合不规则等表现，但这些变化在无症状个体中也很常见，存在较高的假阳性率。研究对比无症状和有症状的运动员发现，48% 的无症状个体在 MRI 上有耻骨应力变化，与非运动员对照组的 50% 患病率相近。另一项针对运动员髋部和腹股沟病理的 MRI 研究显示，77% 的无症状个体有阳性发现，其中内收肌 - 腹部受累的比例为 36%，髋部相关异常的比例为 64%。这些结果强调了在解读影像学结果时，必须结合临床情况，不能仅凭影像学异常就确定其为疼痛来源，临床评估与影像学检查相结合至关重要。
治疗
腹股沟相关腹股沟疼痛的治疗遵循逐步治疗原则，首先采用保守治疗，必要时再进行介入和手术治疗。
保守治疗
一线治疗方法包括：
活动调整：暂时停止高强度运动，尤其是会加重症状的动作，如急停、踢球、冲刺等。
结构化康复：在监督下进行基于运动的康复计划，旨在恢复腹外侧壁力量、纠正肌肉失衡并优化核心稳定性。主要包括渐进性抗阻训练、神经肌肉控制练习以及髋部和骨盆稳定肌的离心强化训练。尽管康复治疗通常有效，但部分运动员仍会持续疼痛，需要进一步干预。
注射治疗
若康复后症状仍持续，可考虑在影像引导下对髂腹股沟神经和髂腹下神经进行神经阻滞。注射药物通常包含局部麻醉剂，用于立即缓解疼痛；以及皮质类固醇，可减轻炎症并稳定神经元膜，延长镇痛时间。神经阻滞在部分运动员中可完全缓解症状，而在另一些运动员中只能提供 1 - 3 个月的暂时缓解。若疼痛复发，可在适当间隔后重复该操作。
手术治疗
手术治疗适用于保守治疗无法长期缓解疼痛的情况。目前存在多种手术技术，不同的手术方式取决于外科医生对潜在病理的判断。
内镜（微创）手术：如经腹腹膜前修补术（TAPP）和完全腹膜外修补术（TEP），通过在腹膜前间隙放置补片来加强腹股沟管。研究显示，接受 TEP 手术的运动员中，95% 在术后 4 周内恢复全面运动。一项随机对照试验（RCT）对比了 TEP 手术和保守治疗，结果表明，手术治疗的运动员中有 90% 在 3 个月内无痛恢复运动，而保守治疗的运动员中这一比例仅为 27%，说明手术对持续症状的运动员更有效。
开放手术：一些专家主张在怀疑腹股沟后壁薄弱的情况下采用开放手术技术。对比 Lichtenstein 补片修补术和开放腹膜前补片修补术发现，两者恢复时间无显著差异，平均术后 53 天运动员即可恢复运动。非补片修补技术，如改良 Shouldice 修补术也取得了成功，研究显示，接受开放非补片修补的运动员中，75% 在 18.5 天内恢复全面活动，组织病理学分析证实所有病例均存在神经周围纤维化。近期一项 RCT 对比了 TEP 修补术和开放缝合修补术，发现两者术后疼痛结果和恢复运动的比率相似，表明这两种技术在治疗腹股沟相关腹股沟疼痛方面都有效。
手术考量：补片与非补片修复：对于腹股沟相关腹股沟疼痛的运动员，是否需要补片强化存在争议。与腹股沟疝不同，此类患者并无实际疝，植入合成材料可能不必要，还会增加纤维化、瘢痕组织形成和神经卡压的风险。尸体研究显示神经走行差异很大，这可能导致不同的临床表现。对接受腹股沟相关腹股沟疼痛手术的运动员术中发现进行分析，髂腹股沟神经受压比例为 96.2%，髂腹下神经受压比例为 92.5%，生殖股神经生殖支受压比例为 30.8%。基于此，一些外科医生倾向于在必要时进行开放修复并选择性神经切除术，而非常规放置补片。此外，疝手术研究表明，识别并保留所有三条腹股沟神经可降低术后慢性疼痛的风险，但普通外科医生仅在 40% 的病例中能识别所有三条神经，而经验丰富的疝专家识别成功率为 70 - 90%。目前还需要更多研究直接对比手术和保守治疗的结果，尤其是明确并标准化康复方案，这在以往研究中常未得到充分描述。同时，长期随访研究对于全面了解治疗成功率至关重要。
未来方向
目前，尚不清楚有多少最初通过保守治疗改善的运动员在职业生涯后期最终需要手术干预，也缺乏关于接受腹股沟相关腹股沟疼痛手术的运动员中，成功恢复运动后因症状复发在随后几年再次接受手术的比例的数据。
未来研究需要深入了解腹股沟相关腹股沟疼痛运动员的胶原缺乏情况，以及神经切除术后的神经组织病理学变化。还需要更多随机对照试验（RCTs）对比有神经切除术和无神经切除术的手术干预效果。
尽管腹股沟相关腹股沟疼痛的确切病理生理学仍未完全明确，但越来越多的证据表明神经受累起着核心作用。患者表现出的神经性和伤害感受性疼痛特征也支持这一观点。未来研究应致力于提高诊断准确性、优化治疗选择，并开发预测模型，以确定哪些运动员更适合保守治疗或手术治疗。通过更深入地了解这一病症，有望改善临床决策，提高受影响运动员的长期治疗效果。
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